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基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌實(shí)施方案
各區(qū)、縣人民政府，市人民政府各工作部門，各直屬機(jī)構(gòu)：
已經(jīng)市政府第14屆115次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。為了進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金保障能力和抗風(fēng)險(xiǎn)水平，根據(jù)《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的通知》（陜政辦發(fā)20174號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、目標(biāo)任務(wù)
按照國(guó)家和省政府要求，結(jié)合我市當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，在我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市區(qū)（縣）兩級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，整
合市及區(qū)縣分級(jí)管理的醫(yī)療保險(xiǎn)工作和基金，從今年起推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，并按照整體推進(jìn)、分步實(shí)施的辦法，2011年全面實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。
二、基本原則
我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌堅(jiān)持“四個(gè)統(tǒng)一”的原則，實(shí)行屬地分級(jí)管理。
（一）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例，實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)基數(shù)核定標(biāo)準(zhǔn)。
（二）待遇水平統(tǒng)一。全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，享受相同的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（三）基金管理統(tǒng)一。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一納入市醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。
（四）業(yè)務(wù)流程統(tǒng)一。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一的參保登記、就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算等業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。
三、實(shí)施范圍
我市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織（以下簡(jiǎn)稱用人單位）及其職工和退休人員、靈活就業(yè)人員全部納入市級(jí)統(tǒng)籌范圍。
四、基金籌集
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例
1．全市各類用人單位統(tǒng)一按本單位職工上年度工資總額的7％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；職工個(gè)人按本人上年度工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
職工個(gè)人工資收入低于我市上年度在崗職工平均工資60％的，以我市上年度在崗職工平均工資的60％為基數(shù)繳納；職工個(gè)人工資收入高于我市上年度在崗職工平均工資300％的，以我市上年度在崗職工平均工資的300％為基數(shù)繳納；超過300％以上的部分，不再作為繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和核定個(gè)人賬戶的基數(shù)。
2．長(zhǎng)安區(qū)、臨潼區(qū)、閻良區(qū)、高陵縣、周至縣、戶縣和藍(lán)田縣行政區(qū)域內(nèi)的區(qū)縣屬用人單位參保時(shí)，職工個(gè)人工資收入低于我市上年度在崗職工平均工資60％的，按下述辦法核定繳費(fèi)基數(shù)： 上述區(qū)縣啟動(dòng)市級(jí)統(tǒng)籌第一年，按不低于我市上年度在崗職工平均工資60％的90％核定；第二年，按不低于我市上年度在崗職工平均工資60％的95％核定；第三年及以后，按我市上年度在崗職工平均工資的60％核定。
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限
1．實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限制度。參保職工累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低年限（含視同
繳費(fèi)年限）為男滿30年、女滿25年，且實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年。
2．累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。實(shí)際繳費(fèi)年限指2000年1月1日起我市實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，用人單位和職工按規(guī)定實(shí)際參保繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限；視同繳費(fèi)年限指1999年12月31日前按國(guó)家規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工齡、失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的期限、軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部和退役人員的軍齡等符合規(guī)定的視同為醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的年限。
3．繳足最低繳費(fèi)年限仍未達(dá)到退休年齡的職工應(yīng)繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；達(dá)到退休年齡未繳足最低繳費(fèi)年限的，須由用人單位按我市上年度在崗職工平均工資和用人單位的繳費(fèi)比例繼續(xù)繳費(fèi)或一次性補(bǔ)繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定的最低繳費(fèi)年限，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
4．本方案實(shí)施前已參保的退休人員和本方案實(shí)施后新參保單位中1999年底前退休的人員，單位不再按上述最低繳費(fèi)年限規(guī)定為其繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
5．因特殊工種、工傷、病退等原因提前退休的人員的最低繳費(fèi)年限，按本款第1條規(guī)定的年限扣除其經(jīng)批準(zhǔn)允許提前退休的時(shí)間后所得的年限執(zhí)行，但實(shí)際繳費(fèi)年限須滿10年。
6．市級(jí)統(tǒng)籌前職工在各區(qū)縣參保的繳費(fèi)年限與市級(jí)統(tǒng)籌后的實(shí)際繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算；外地調(diào)入本市人員在外地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限按視同繳費(fèi)年限與調(diào)入后的實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算。
（三）大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)
在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的同時(shí)，對(duì)大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)亦實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。全市各類用人單位和職工個(gè)人（含退休人員）在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，必須參加城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)；繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為8元/人.月，其中用人單位負(fù)擔(dān)80％，個(gè)人負(fù)擔(dān)20％（含退休人員）。
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（四）參保登記和費(fèi)用征繳
1．已參保用人單位繼續(xù)按原參加醫(yī)療保險(xiǎn)的隸屬關(guān)系在市或區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保和人員增減變動(dòng)手續(xù)；實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，新設(shè)立或新參保的用人單位在其工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，其中在市以上工商行政管理機(jī)關(guān)注冊(cè)的，到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。具體申報(bào)程序、申報(bào)資料、個(gè)人繳費(fèi)工資基數(shù)核定等有關(guān)內(nèi)容按《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2．基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月征繳，用人單位和職工個(gè)人應(yīng)于每月5目前繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從其工資中代為扣繳；大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并征收。
3．行政事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政部門按規(guī)定足額列入預(yù)算，并按時(shí)撥付醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
五、個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成；統(tǒng)籌
基金和個(gè)人賬戶按各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。
（二）個(gè)人賬戶的計(jì)入比例、個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金各自的支付范圍等統(tǒng)一按市級(jí)現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。
六、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
（一）參保職工就醫(yī)報(bào)銷比例及各項(xiàng)待遇標(biāo)準(zhǔn)按《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（市政發(fā)1999138號(hào)）和《西安市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》（市政發(fā)2002 29號(hào)）等市級(jí)相關(guān)政策執(zhí)行；基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍和住院病種目錄等有關(guān)內(nèi)容統(tǒng)一按市級(jí)現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行和管理。
（二）六級(jí)以上殘疾軍人（原二級(jí)乙等以上革命傷殘軍人）可在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，享受殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助，具體補(bǔ)助辦法按《西安市優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障辦法實(shí)施細(xì)則》（市民發(fā)2017 216號(hào)）執(zhí)行。
（三）機(jī)關(guān)及參照公務(wù)員管理的單位、財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位，在執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政等部門另行制定。
七、就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算
（一）參保職工就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)管理和掛賬結(jié)算制度。參保職工可在全市統(tǒng)一確定的西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇就醫(yī)。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店從個(gè)人賬戶中劃扣的醫(yī)療、藥品費(fèi)用，按月與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支的應(yīng)由統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，按月與指定的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
（三）市及各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行指定單一對(duì)應(yīng)結(jié)算的制度，由市人力資源和社會(huì)保障部門合理確定各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算關(guān)系；定點(diǎn)零售藥店統(tǒng)一與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按市級(jí)現(xiàn)行政策規(guī)定與指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用審核和結(jié)算工作。
八、醫(yī)療服務(wù)管理
（一）市級(jí)統(tǒng)籌后，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)管理”的原則進(jìn)行管理；全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店統(tǒng)一由市人力資源和社會(huì)保障部門確認(rèn)公布；原各區(qū)縣已確定的區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障部門復(fù)核合格后一并確認(rèn)公布。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的準(zhǔn)入條件、審核程序、監(jiān)督管理和服務(wù)協(xié)議文本統(tǒng)一按市級(jí)現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。
（三）市人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的整體監(jiān)督管理和年終考核工作。市及各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)所指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的日常監(jiān)督管理工作。
九、基金管理
（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，采取收支預(yù)決算管理的辦法。
（二）實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌前各區(qū)縣用人單位及財(cái)政所拖欠的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用應(yīng)及時(shí)補(bǔ)繳結(jié)清；各區(qū)縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余，經(jīng)專項(xiàng)審計(jì)后，全額納入市醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)一管理、核算和撥付使用。
（三）對(duì)各區(qū)縣實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支總量計(jì)劃控制、年終決算的方法。每年由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向各區(qū)縣下達(dá)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳和醫(yī)療費(fèi)用支出計(jì)劃，年終進(jìn)行決算。具體辦法另行制定。
十、工作職責(zé)和要求
（一）市人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的組織實(shí)施工作；市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程的規(guī)范、基金的使用管理和對(duì)區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)等工作；各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照分級(jí)管理的原則，具體負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的參保登記、費(fèi)用結(jié)算和日常監(jiān)管等工作。
各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門要密切配合、及時(shí)溝通協(xié)調(diào)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，注意新老制度問的銜接，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市區(qū)(縣)兩級(jí)統(tǒng)籌向市級(jí)統(tǒng)籌的平穩(wěn)過渡，保障參保職工的正常就醫(yī)和待遇享受。
（二）各區(qū)縣政府要高度重視城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，切實(shí)保障各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的辦
公場(chǎng)所；各級(jí)編制、財(cái)政部門要根據(jù)我市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展需要，保障市及各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員編制、經(jīng)費(fèi)，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督和管理；審計(jì)部門要對(duì)各區(qū)縣的醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年收支及結(jié)余情況進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)，從而確保區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金全額納入市醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶；衛(wèi)生、民政、物價(jià)等有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，協(xié)同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作。
（三）在啟動(dòng)實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌前，各區(qū)縣不得再出臺(tái)任何相關(guān)政策。各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行原有各項(xiàng)規(guī)定，要認(rèn)真把關(guān)，不得借機(jī)放寬條件，突擊報(bào)銷，提高報(bào)銷比例、降低征繳標(biāo)準(zhǔn)和減負(fù)，保費(fèi)。
十一、實(shí)施步驟
按照整體推進(jìn)、分步實(shí)施的原則，結(jié)合各區(qū)縣實(shí)際，新城區(qū)、碑林區(qū)、蓮湖區(qū)、雁塔區(qū)、未央?yún)^(qū)和灞橋區(qū)（含高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、曲江新區(qū)、?灞生態(tài)區(qū)、西安國(guó)際港務(wù)區(qū)、西安閻良國(guó)家航空高技術(shù)產(chǎn)業(yè)基地和西安國(guó)家民用航天產(chǎn)業(yè)基地）于2017年7月1日啟動(dòng)實(shí)施；長(zhǎng)安區(qū)、臨潼區(qū)、閻良區(qū)、高陵縣、周至縣、戶縣和藍(lán)田縣于2011年1月1日啟動(dòng)實(shí)施；2011年底前全市全面實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。
十二、職工生育保險(xiǎn)隨城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一并實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障等部門另行制定。 十三、本方案未盡事項(xiàng)，按《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
十四、本方案自發(fā)布之日起生效。
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