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輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)急處理措施
常見(jiàn)的輸血反應(yīng)和并發(fā)癥包括非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、變-態(tài)反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染、循環(huán)超負(fù)荷、出血傾向、酸堿平衡失調(diào)、輸血相關(guān)性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。
一、常見(jiàn)輸血不良反應(yīng)
1、非溶血性發(fā)熱反
常見(jiàn)的輸血反應(yīng)和并發(fā)癥包括非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、變-態(tài)反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染、循環(huán)超負(fù)荷、出血傾向、酸堿平衡失調(diào)、輸血相關(guān)性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。
一、常見(jiàn)輸血不良反應(yīng)
1、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)
發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后 1-2 小時(shí)內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá)39℃-40℃，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無(wú)變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則1-2 小時(shí)后緩解。
2、變-態(tài)反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)
變-態(tài)反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢。過(guò)敏反應(yīng)并不常見(jiàn)，其特點(diǎn)是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。
3、溶血反應(yīng)
絕大多數(shù)是輸入異型血所致。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅
蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術(shù)患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。
4、細(xì)菌污染反應(yīng)
如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入10~20ml，也可立刻發(fā)生休克。庫(kù)存低溫條件下生長(zhǎng)的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。
5、循環(huán)超負(fù)荷
心臟代償功能減退的患者，輸血過(guò)量或速度太快，可因循環(huán)超負(fù)荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。表現(xiàn)為劇烈頭部脹痛、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴(yán)重者可致死。
6、出血傾向
大量快速輸血可因凝血因子過(guò)度稀釋或缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血等凝血異常。
7、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)
庫(kù)血保存時(shí)間越長(zhǎng)，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過(guò)性代謝性酸中毒，若機(jī)體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。對(duì)血清鉀高的患者，容易發(fā)生高鉀血癥，大量輸血應(yīng)提高警惕。此外，輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會(huì)使血清鉀降低。
8、輸血相關(guān)性急性肺損傷
是一種輸血后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的非心源性肺水腫，病因是某些白細(xì)胞抗體導(dǎo)致的免疫反應(yīng)。表現(xiàn)為輸血后出現(xiàn)低氧血癥、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸道出現(xiàn)液體。
9、傳染性疾病
輸異體血主要是傳播肝炎和 HIV，核酸技術(shù)的應(yīng)用減少了血液傳播疾病的發(fā)生率，但迄今為止，瘧疾、SARS、Chagas 病和變異型Creutzfeldt-Jakob 癥仍無(wú)法監(jiān)測(cè)。
10、峰壓升高、尿量減少、血紅蛋白尿和傷口滲血等。
應(yīng)急措施：
1.減慢輸血速度
2.可用抗組胺藥（如口服本海拉明或肌注鹽酸異丙
嗪25mg）30分鐘內(nèi)臨床表現(xiàn)無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化，則
按以下中度反應(yīng)處理方式處理
中重度超敏反應(yīng)
體征：焦慮，瘙癢，心悸，輕度呼吸困難，頭痛 癥狀：面部發(fā)紅，蕁麻疹，寒戰(zhàn)，發(fā)熱，煩躁，心跳加快
-----可能引起中重度超敏反應(yīng)，非溶血性發(fā)熱 ，致熱源或細(xì)菌污染。 中重度反應(yīng)處理：
1.停止輸血，更換輸血器，用生理鹽水保持靜脈通路暢通。
2.立即通知病人的主治醫(yī)生和輸血科
3.將輸血器連同剩余的血液，收集的新鮮尿樣和從另一只手臂 集的血樣（1份不抗凝，1份抗凝）以及有關(guān)的申請(qǐng)單送檢驗(yàn)科
4.立即肌注抗組胺類藥（如撲爾敏0.1mg／kg或異丙嗪25mg 寒戰(zhàn)時(shí)保溫：發(fā)熱時(shí)物理降溫，口服退熱藥（如撲熱息痛10mg kg,血小板減少者禁用含阿司匹林藥）
5.如患者表現(xiàn)支氣管痙攣，喘鳴反應(yīng)，立即皮下或肌注0.1% 上腺素0.5ml:靜滴地塞米松5-15mg或氫化可的松100-200mg
6.收集24小時(shí)的尿樣送檢，以確定是否發(fā)生溶血
輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施2017-03-18 06:53 | #2樓
概念：輸血不良反應(yīng)是指輸血過(guò)程中或輸血后，受血者發(fā)生了用原來(lái)疾病不能解釋的、新的癥狀或體征。輸血不良反應(yīng)按發(fā)病機(jī)制可分為免疫反應(yīng)和非免疫反應(yīng)；按發(fā)生時(shí)間可分為急性輸血反應(yīng)和慢性輸血反應(yīng)；按臨床癥狀和體征分為溶血反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)、輸血后紫癜、肺水腫、枸櫞酸鹽中毒、空氣栓塞、含鐵血黃素沉著癥、敗血癥等。其中紅細(xì)胞輸血導(dǎo)致的溶血性輸血反應(yīng)最嚴(yán)重，死亡率最高。非溶血性發(fā)熱反應(yīng)與過(guò)敏性反應(yīng)最為多見(jiàn)。
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（一）、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)：
癥狀與體征：一般在輸血開(kāi)始15分鐘到2小時(shí)，突然發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、出汗，體溫可達(dá)38～41℃。某些患者可伴有惡心、嘔吐、皮膚潮紅、心悸和頭痛。血壓多無(wú)變化，30分鐘至2小時(shí)后癥狀逐漸緩解，7～8小時(shí)體溫恢復(fù)正常。在全麻狀態(tài)下，發(fā)熱反應(yīng)很少出現(xiàn)。
應(yīng)急措施：
1、立即停止輸血，但保持靜脈輸液通暢。反應(yīng)較重者，將剩余血送血庫(kù)和檢驗(yàn)科進(jìn)行檢驗(yàn)。
2、注意保暖、解熱、鎮(zhèn)靜。一般口服阿司匹林或地塞米松等。伴有緊張或煩燥者可口服地西泮，苯巴比妥等。
3、醫(yī)、護(hù)人員要密切觀察病情變化，每15～30分鐘測(cè)體溫、血壓1次。
4、高熱嚴(yán)重者給予物理降溫。
（二）、過(guò)敏反應(yīng)：
癥狀與體征：過(guò)敏性輸血反應(yīng)一般發(fā)生在輸血數(shù)分鐘后、也可在輸血中或輸血后立即發(fā)生。
1、輕度過(guò)敏反應(yīng)：全身皮膚瘙癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫(多見(jiàn)于面部)和關(guān)節(jié)痛。血液嗜酸性粒細(xì)胞增多。
2、重度過(guò)敏反應(yīng)：支氣管痙攣、喉頭粘膜水腫、呼吸困難、哮喘、發(fā)紺，更嚴(yán)重者出現(xiàn)過(guò)敏性休克。有些患者可伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。
應(yīng)急措施：
1、單純蕁麻疹：一般嚴(yán)密觀察，減慢輸血速度�？诜蚣∽⒖菇M胺藥物，如苯海拉明、氯苯那敏、布可利嗪、異丙嗪或類固醇類藥物。也可皮下注射1：1000腎上腺素0.5ml。經(jīng)過(guò)一般處理后癥狀很快消失。
2、重度反應(yīng)：立即停止輸血，保持靜脈通道通暢。有支氣管痙攣者，皮下注射腎上腺素0.5～1.0mg，嚴(yán)重或持續(xù)者，靜注或靜滴氫化可的松或地塞米松、氨茶堿等；有喉頭水腫時(shí)，應(yīng)立即氣管插管或氣管切開(kāi)，以免窒息；有過(guò)敏性休克者，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療。
（三）、溶血性輸血反應(yīng)：
患者接受不相容紅細(xì)胞或?qū)ζ渥陨砑t細(xì)胞有同種抗體的自身血漿，使供者紅細(xì)胞或自身紅細(xì)胞在體內(nèi)發(fā)生異常破壞，而引起的不良反應(yīng)，稱為溶血性輸血反應(yīng)。
溶血性輸血反應(yīng)最常見(jiàn)、也最嚴(yán)重。原因是ABO血型不合的異型紅細(xì)胞輸注，其次是異型血漿輸注。 1
其他原因還包括，受血者同時(shí)輸入多個(gè)獻(xiàn)血者血液，而獻(xiàn)血者血型不合；A亞型不合，如A2亞型患者輸注過(guò)A1型血或懷過(guò)A1型血胎兒，產(chǎn)生了抗A1抗體，再次輸入A1型血時(shí)，可能發(fā)生急性或遲發(fā)性溶血性反應(yīng)；Rh血型不合；其他的稀有血型不合（例如Lewis、MNs等）。
（四）、急性溶血性輸血反應(yīng)（AHTR：
癥狀與體征：急性溶血反應(yīng)發(fā)生迅速，只要輸入10～50ml異型血，即可引起溶血反應(yīng)。主要表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、腰背疼痛、腹痛、胸前壓迫感、呼吸因難、發(fā)紺、血紅蛋白尿、黃疸等；嚴(yán)重者，發(fā)生休克、DIC和急性腎衰竭。在處于全麻狀態(tài)下，出現(xiàn)不能解釋的手術(shù)區(qū)嚴(yán)重出血及低血壓，可為溶血反應(yīng)的唯一表現(xiàn)。
診斷：
1、根據(jù)癥狀判斷分析：在輸血過(guò)程中或輸血后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰背劇痛、面部發(fā)紅、尿呈醬油或葡萄酒色，或全麻狀態(tài)下，手術(shù)野過(guò)度滲血或出血不止，患者發(fā)生不明原因的血壓下降，均應(yīng)考慮急性溶血反應(yīng)的可能。
2、實(shí)驗(yàn)室檢查：當(dāng)疑有溶血反應(yīng)時(shí)立即進(jìn)行下列各種檢查：（1）核對(duì)供者配血試管的血標(biāo)本、患者血標(biāo)本和血袋標(biāo)簽是否同型；（2）用輸血前、后患者血液標(biāo)本重復(fù)ABO血型和Rh血型鑒定。并分別于低溫(＜10℃)、室溫(20～25℃)和體溫(37℃)與所輸?shù)氖Ｓ嘌褐貜?fù)交叉配血試驗(yàn)；（3）立即取靜脈血5ml，離心后觀察血漿顏色，血管內(nèi)溶血＞25ml時(shí)血漿呈紅色；（4）測(cè)定血漿游離血紅蛋白，溶血后游離血紅蛋白立即升高，1～2小時(shí)達(dá)高峰；（5）血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定，血管內(nèi)溶血后血漿結(jié)合珠蛋白可立即降低；
（6）觀察輸血后每一次尿液的顏色或隱血試驗(yàn)，血管內(nèi)溶血＞50ml時(shí)，即可出現(xiàn)血紅蛋白尿，4小時(shí)后開(kāi)始減少，血紅蛋白尿可僅見(jiàn)于第一次尿；（7）溶血反應(yīng)后5～7小時(shí)測(cè)血清膽紅素明顯升高；（8）用輸血后患者血液標(biāo)本做直接抗球蛋白試驗(yàn)(Coombs試驗(yàn))；（9）立即將患者血液作涂片檢查，可發(fā)現(xiàn)大量紅細(xì)胞碎片。
3、檢查或排除非免疫性溶血反應(yīng)(非血型不合性溶血)。
4、注意與細(xì)菌污染的輸血反應(yīng)和過(guò)敏性休克相鑒別。
5、必要時(shí)做DIC的篩先試驗(yàn)。
應(yīng)急措施：
1、發(fā)現(xiàn)或懷疑溶血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，保持靜脈輸液通路，嚴(yán)密觀察血壓、尿色、尿量和出血傾向等。立即采集患者血液標(biāo)本，連同所輸?shù)氖Ｓ嘌洼斞七M(jìn)行復(fù)查。
2、迅速補(bǔ)充血容量。
3、應(yīng)用速效利尿劑。
4、應(yīng)用多巴胺。
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5、堿化尿液。
6、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及大劑量免疫球蛋白。
7、病情嚴(yán)重者實(shí)施換血或血漿臵換療法。
8、有急性腎功能衰竭應(yīng)進(jìn)行透析治療。
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9、DIC的防治。
（五）、遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)（DHTR）：
遲發(fā)性溶血反應(yīng)通常于輸血后2～21天內(nèi)發(fā)生，多伴在輸血后3～7天發(fā)生。
癥狀與體征：在輸血24小時(shí)后，多伴發(fā)生在輸血后3～7天，出現(xiàn)發(fā)熱、血紅蛋白下降、黃疸、血漿膽紅素升高(以游離膽紅素升高為主)。少數(shù)可出現(xiàn)血紅蛋白尿、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、腰痛、急性腎衰竭等。一般來(lái)勢(shì)不如血管內(nèi)溶血那樣迅猛，但也可致命。
診斷：
1、凡有輸血史、妊娠史和器官移植的患者，在輸血出現(xiàn)不能用原發(fā)病解釋的貧血癥狀，或血紅蛋白下降，應(yīng)考慮遲發(fā)性溶血反應(yīng)。
2、不規(guī)則抗體篩選試驗(yàn)，可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)抗體。
3、血清膽紅素明顯升高，以游離膽紅素(間接膽紅素)增高為主。
4、患者血液涂片，可發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞。
5、紅細(xì)胞直接抗球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性。
6、采患者血液標(biāo)本，用蛋白酶法、或抗球蛋白法、或聚凝膠法與獻(xiàn)血者做交叉配血試驗(yàn)。
應(yīng)急措施：
遲發(fā)性溶血反應(yīng)的治療，關(guān)鍵在于及時(shí)明確診斷。一旦明確診斷，治療措施就取決于輸入抗原陽(yáng)性的量及抗體的效價(jià)和特異性。癥狀輕者可對(duì)癥處理。重者可按急性溶血性輸血反應(yīng)處理，貧血嚴(yán)重者可輸相應(yīng)的抗原陰性血。
（六）、輸血相關(guān)急性肺損傷（）：
癥狀與體征：常在輸血后1～6小時(shí)內(nèi)，突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、氣喘、呼吸急促、發(fā)紺、血壓下降。肺部聽(tīng)診兩肺均可聞及細(xì)濕性啰音。X線檢查可見(jiàn)雙側(cè)肺浸潤(rùn)，但無(wú)心力衰竭。
應(yīng)急措施：
1、發(fā)生反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止輸血，給氧或機(jī)械通氣。
2、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素：靜滴氫化可的松200～400mg／d，或地塞米松10～20mg／d。
3、靜注利尿酸鈉或呋塞米。
4、應(yīng)用抗組胺藥物。
（七）、輸血相關(guān)的移植物抗宿主�。═A-GVHD）：
癥狀與體征：輸注全血或血液成分，尤其是濃縮白細(xì)胞、濃縮血小板，一般在輸注后4～30天內(nèi)，平均21天，多數(shù)在輸注后1～2周，在面部、手心、腳心出現(xiàn)皮膚紅班和細(xì)小斑丘疹，色澤暗紅略高于皮膚，然后可遍及全身，常伴有高熱。嚴(yán)重者可發(fā)生全身紅皮病，形成水痘和皮膚剝脫。在出現(xiàn)皮疹后，出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉。腹瀉可為稀便、水樣便或血水便。腹瀉多伴有腹痛，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)肝區(qū)不適或疼痛，肝大、黃疸、ALT、AST、LDH等不同程度的增高。
應(yīng)急措施：采用腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，如甲氨蝶呤(MTX)、抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)、環(huán)孢素等，但療效不佳，甚至幾乎無(wú)效。患者多因感染死亡。
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（八）、血小板輸注無(wú)效（PTR）：
輸注血小板后，其數(shù)量的增加值明顯低于預(yù)期值的狀態(tài)被稱為PTR。PTR的發(fā)生率為30%～70%。PTR表現(xiàn)為某些患者在初次或幾次血小板輸注后效果顯著，但在反復(fù)輸注后療效不斷下降，最終導(dǎo)致輸注無(wú)效。
判定標(biāo)準(zhǔn)：
1、輸注血小板1小時(shí)后的CCI＜7.5 ×109/L或輸注24小時(shí)后的CCI＜4.5×109/L，應(yīng)考慮血小板輸注無(wú)效。
2、輸注血小板1小時(shí)后的PPR＜30%或輸注24小時(shí)后的PPR＜20%，應(yīng)考慮血小板輸注無(wú)效。
3、治療性血小板輸注的療效判斷，應(yīng)該以癥狀的改善為主要依據(jù)，如出血的減少或停止；預(yù)防性輸注的療效判斷，應(yīng)以血小板數(shù)目的變化為依據(jù)。
癥狀與體征：
患者因輸入的血小板在體內(nèi)被迅速破壞而危及生命。患者出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、明顯滲血等癥狀
預(yù)防和處理措施：
1、治療非免疫因素：出現(xiàn)PTR時(shí)，要判斷是否有相關(guān)的非免疫因素的存在，并積極治療。
2、輸注HLA-A、B和HPA相合的血小板：如果在HLA相合的情況下出現(xiàn)PTR，則應(yīng)作HPA抗體檢測(cè)，并進(jìn)行HPA同型輸注。
3、血漿臵換：血漿臵換可以較快地使受血者體內(nèi)抗體下降，快速改善血小板輸注效果。
4、血小板交叉配合性試驗(yàn)：血小板交叉配合性試驗(yàn)?zāi)軝z測(cè)出HLA及HPA的不合。最好輸注HLA配型和交叉配合性試驗(yàn)相合的血小板。當(dāng)不能提供相合血小板時(shí)，可加大輸注量，仍有止血效果。
5、盡量輸注單采血小板、去除白細(xì)胞的血小板、或少白細(xì)胞的紅細(xì)胞，以預(yù)防和減少同種異體免疫反應(yīng)的發(fā)生。
6、在給受血者輸注血小板時(shí)，應(yīng)遵循ABO和Rh同型輸注的原則。
（九）、細(xì)菌性輸血反應(yīng)：
癥狀與體征：細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)的嚴(yán)重程度與污染細(xì)菌的種類、細(xì)菌毒性、細(xì)菌數(shù)量、患者的原發(fā)病、機(jī)體狀態(tài)和免疫功能有關(guān)。輕者以發(fā)熱為主，易被誤認(rèn)為發(fā)熱反應(yīng)，重者可致死亡。死亡率高達(dá)68.7％。重者于輸入少量血(10～20ml)后立即發(fā)生劇烈發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱、煩燥不安、面部潮紅，皮膚粘膜充血、頭痛、腹涌、惡心、嘔吐、腹瀉、呼吸困難、干咳、發(fā)紺、大汗、血壓下降等臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生休克、急性腎衰竭和DIC。亦可發(fā)生血紅蛋白尿和肺部并發(fā)癥。在全麻狀態(tài)下患者可只表現(xiàn)出血壓下降、手術(shù)野滲血不止等特征。
診斷：
1、檢查輸注的血液外觀，包括顏色是否變深變黑，有無(wú)凝血塊或溶血。
2、作血涂片和革蘭染色。
3、未輸完的血液制品留樣作細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)采取受血者血樣及受血者輸注的液體樣品同時(shí)作細(xì)菌培養(yǎng)。培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)作需氧菌培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)。對(duì)于紅細(xì)胞制品，除在37℃培養(yǎng)外，還應(yīng)作4℃和室溫條件下
的培養(yǎng)，因?yàn)橛械难何廴炯?xì)菌在37℃條件下不生長(zhǎng)繁殖。
4、輸注的血液制品和受血者血樣品中培養(yǎng)出相同的細(xì)菌，或者從來(lái)自于同一次獻(xiàn)血的其他血液成分制品中培養(yǎng)出相同的細(xì)菌，可確診為細(xì)菌性輸血反應(yīng)。
應(yīng)急措施：
以抗感染、抗休克及預(yù)防急性腎衰竭和DIC為主。
1、立即停止輸血，保持靜脈輸液通暢。
2、應(yīng)盡早聯(lián)合使用大劑量、強(qiáng)效、廣譜抗生素。病原菌一旦明確，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，立即改用最敏感的抗生素。
3、加強(qiáng)支持療法。體質(zhì)差、免疫功能低下的患者，輸注新鮮血液，靜注大劑量免疫球蛋白等。⑷ 及時(shí)采取抗休克、防治DIC與急性腎衰竭的措施。
二、輸血治療的進(jìn)展與最新觀念：
（一）輸血的主要目的及功能：
1、輸血真正或唯一的適應(yīng)癥是：維持組織的氧供
2、維護(hù)機(jī)體的凝血機(jī)制：應(yīng)用FFP、濃縮PLT和冷沉淀
3、維持血容量：手術(shù)麻醉處理等明顯產(chǎn)生血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效血容量相對(duì)減少；失血直接引起容量不足；注意：應(yīng)首先補(bǔ)充晶、膠液，必要時(shí)補(bǔ)血
（二）容量治療進(jìn)展：
何謂容量治療？
對(duì)體液容量不足病人實(shí)施的恢復(fù)有效循環(huán)容量和循環(huán)功能的一種治療手段。
液體輸注種類、量和速度皆因患者的身體狀況和體內(nèi)水、電解質(zhì)的平衡狀態(tài)而不同。
注意：
1、失血主要丟失的是有效循環(huán)容量和氧供能力
2、自身組織間液與血容量處于一個(gè)有限代償?shù)? 平衡狀態(tài)
3、20%的血液儲(chǔ)存在肝、脾等器官內(nèi)，一旦失血或劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，這些血液會(huì)進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)。
4、血漿蛋白質(zhì)在肝臟合成，一兩天內(nèi)就能得到補(bǔ)充
治療方案：
1、實(shí)施膠體液/晶體液并舉的輸液方案：
輸晶體液＋膠體液比單純用晶體液好，晶膠比可達(dá)1:1或1:0.6
嚴(yán)重失血和低血容量病人，用膠體液補(bǔ)充血容量才能保證充分的組織灌注
使用膠體液可以減少晶體液用量，可以做到“濕”與“干”的平衡
2、容量治療應(yīng)因病人和手術(shù)而異：
根據(jù)病人實(shí)際情況，如禁食禁飲，脫水情況，循環(huán)功能（血壓、心率），Hb或Hct高低，術(shù)中失血和尿量等情況進(jìn)行容量調(diào)節(jié)
3、選用中分子量的膠體液：羥乙基淀粉
（三）輸血治療進(jìn)展：
更新輸血觀念：全血全嗎？
全血并不全：
1、血液離體后即發(fā)生“保存損害”
2、PLT 4℃保存12小時(shí)喪失大部分活性，保存24小時(shí)喪失全部活性
3、NEUT 4℃保存4~8小時(shí)喪失大部分功能，24小時(shí)喪失全部功能
4、Ⅴ和Ⅷ因子 4℃保存1~3天活性喪失50%
全血的缺點(diǎn)：
1、大量輸全血可使循環(huán)超負(fù)荷
2、全血輸入越多，代謝負(fù)擔(dān)越重
3、全血除RBC外，其余成分達(dá)不到治療濃度
4、全血容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多
5、全血中的WBC是傳播血源性病毒的主要媒介
結(jié)論：全血不全；全血較其他血液制品缺點(diǎn)多；臨床使用全血的適應(yīng)癥很少
更新輸血觀念：輸血有益無(wú)害嗎？
1、輸全血起不到預(yù)防血細(xì)胞減少的作用
（1）人體有維持血液生理平衡的功能（2）不相容的血液成分將迅速破壞
2、輸全血不能增強(qiáng)機(jī)體抵抗力
（1）全血中免疫球蛋白含量低（2）全血中抗體含量少（3）靜注丙球有增強(qiáng)抵抗力的作用
3、輸血解決不了營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題
4、輸全血或血漿不能促進(jìn)傷口愈合
5、全血、血漿和白蛋白不宜當(dāng)營(yíng)養(yǎng)品使用（血漿：水占91~93%、7%白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子、膠體等、2~3%維生素、晶體等）
（1）白蛋白在體內(nèi)半存期太長(zhǎng)（2）氨基酸釋放緩慢（3）主要氨基酸（如色氨酸）含量低
（4）口服食品或腸胃外營(yíng)養(yǎng)療法效果好（5）有輸血感染風(fēng)險(xiǎn)
6、輸血能抑制癌癥病人的免疫功能
（1）機(jī)理尚不完全清楚（2）輸RBC 免疫抑制輕（3）輸洗滌RBC 幾乎無(wú)免疫抑制作用
7、輸血不良反應(yīng)多
輸血反應(yīng)發(fā)生率2~10%，每800~2500受血者中就有一例嚴(yán)重輸血反應(yīng)甚至危及生命
8、輸血傳播疾�。篐BV、HCV、HIV、SYPHILIS 等，雖嚴(yán)密檢測(cè)仍有感染率的原因：
（1）試劑及方法的敏感度（2）窗口期（3）有些病原體未列入血液檢測(cè)標(biāo)注
結(jié)論：無(wú)輸血指征的輸血，對(duì)患者有害無(wú)益
更新輸血觀念：急性出血一定要補(bǔ)充全血全嗎？
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：
1、單純輸血可使RBC恢復(fù)到原來(lái)水平，但細(xì)胞外液仍缺28%，死亡率80%
2、輸全血加血漿，則細(xì)胞外液仍得不到充分補(bǔ)充，死亡率70%
3、先輸平衡鹽液，再適當(dāng)輸血，則動(dòng)物存活率達(dá)70%
原因及方法：
1、失掉的血的確是全血，補(bǔ)充的“全血”并不全
2、失血后的代償機(jī)制和體液轉(zhuǎn)移
（1）血液重新分布：心、腦、腎
（2）組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移（自身輸液）：失血1000ml，120ml/h；失血2000ml，500~1000ml/h
3、要盡快輸液擴(kuò)容而不是輸血
（1）幾十年前發(fā)現(xiàn)輸生理鹽水比輸血好
（2）二戰(zhàn)時(shí)用大量血漿搶救傷員效果差
（3）50年代發(fā)現(xiàn)失血性休克用晶體液擴(kuò)容能預(yù)防腎衰
（4）70年代證實(shí)失血性休克不但血容量下降，組織間液容量也下降
（5）不用晶體液補(bǔ)充“額外”減少，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果
（6）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)先輸晶體液好。單純輸全血：血容量補(bǔ)充、紅細(xì)胞恢復(fù)，但組織間液缺少28%，死亡率70%；全血加血漿：組織間液缺少30%，死亡率80%；先平衡鹽液再加紅細(xì)胞：血容量補(bǔ)充、組織間液補(bǔ)充、貧血糾正，死亡率30%
（7）臨床經(jīng)驗(yàn)證明擴(kuò)容要“先晶后膠”：首批2000ml林格氏乳酸鈉液快速輸注，用量至少為失血量的3~4倍；失血量占血容量30%，一般不需要補(bǔ)充膠體液，晶:膠可達(dá)4:1（過(guò)去認(rèn)為2~3:1較好）
結(jié)論：全血不是治療急性失血的理想方法
（1）輸全血增加病人的代謝負(fù)擔(dān)（2）輸當(dāng)天的全血既難辦又不安全（3）輸RBC能減少代謝并發(fā)癥
三、實(shí)際臨床輸血中遇到的問(wèn)題：
（一）輸血適應(yīng)癥的問(wèn)題：臨床輸血技術(shù)規(guī)范 附件三：手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南
一、濃縮紅細(xì)胞：
用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正�；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體或膠體應(yīng)用。
1.血紅蛋白＞100g/L，可以不輸。
2.血紅蛋白＜70g/L，應(yīng)考慮輸。
3.血紅蛋白在70—100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定。
四、全血：
用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過(guò)自身血容量的30%。
回輸自體全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。
注：①紅細(xì)胞的主要功能是攜帶氧到機(jī)體的組織細(xì)胞。貧血及血容量不足都會(huì)影響機(jī)體氧輸送，但這兩者的生理影響是不一樣的。失血達(dá)總血容量30%才會(huì)有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補(bǔ)充足夠液體（晶體液或膠體液）就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。全血或血漿不宜用作擴(kuò)容劑。血容量補(bǔ)足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細(xì)胞制品。晶體液或并用膠體液擴(kuò)容，結(jié)合紅細(xì)胞輸注，也適用于大量輸血。
②無(wú)器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，紅細(xì)胞壓積達(dá)0.20（血紅蛋白＞60g/L）的貧血不會(huì)影響氧合。急性貧血患者，動(dòng)脈血氧含量的降低可以被心輸出量的增加及氧離曲線有移而代償；當(dāng)然，心肺功能不全和代謝率增高的患者應(yīng)保持血紅蛋白濃度＞100g/L以保證足夠的氧輸送。
臨床輸血技術(shù)規(guī)范 附件四：內(nèi)科輸血指南：
一.紅細(xì)胞：血小板計(jì)數(shù)和臨床破壞過(guò)多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2時(shí)可考慮輸注。
六.洗滌紅細(xì)胞：用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對(duì)血漿蛋白過(guò)敏、自身免疫性容血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。
九.全血：用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白＜70g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.22，或出現(xiàn)失血性休克時(shí)考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴(kuò)容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。
（二）輸血治療評(píng)估記錄的問(wèn)題：
1、輸血適應(yīng)癥的評(píng)估：一定要按實(shí)際情況詳細(xì)填寫2、輸血治療評(píng)估記錄：應(yīng)及時(shí)反饋
（三）關(guān)于輸血前檢查的告知事項(xiàng)：
申請(qǐng)輸血前，醫(yī)師要完成《輸血治療知情同意書》上輸血前相關(guān)檢查，包括：乙肝五項(xiàng)（HbsAg；抗-Hbs；HbeAg；抗-Hbe； 抗-Hbc）、ALT、Anti-HIV、Anti-TP、Anti-HCV。
遇急危重患者需要即刻輸血治療時(shí)，輸血前先行留取“輸血前檢查”的標(biāo)本，并在《輸血治療知情同意書》 “注明”上，告知患者，說(shuō)明并讓其簽字，血樣標(biāo)本送檢同時(shí)進(jìn)行緊急輸血治療。待“輸血前檢查”結(jié)果回報(bào)后，將其結(jié)果補(bǔ)填在《輸血治療知情同意書》上，告知患者、簽字并填寫補(bǔ)填日期。
（四）輸血時(shí)的注意事項(xiàng)：
1、急性溶血反應(yīng)99%發(fā)生在輸血前15分鐘內(nèi)，應(yīng)密切觀察。
2、輸注時(shí)：（1）輸血時(shí)間限制：全血或紅細(xì)胞應(yīng)該在離開(kāi)冰箱后30min內(nèi)開(kāi)始輸注，一袋血要在4h內(nèi)輸注完畢(室內(nèi)溫度過(guò)高要適當(dāng)縮短時(shí)間)；血小板收到后盡快輸注，1個(gè)治療量的單采血小板要在20min內(nèi)輸完；新鮮冰凍血漿和冷沉淀融化后盡快輸注，要以患者可以耐受的較快速度輸注，一般200ml血漿在20min內(nèi)輸完，1U冷沉淀在10min之內(nèi)輸完。 （2）輸注全血或紅細(xì)胞時(shí)，應(yīng)先緩慢搖勻后輸注；輸注血小板時(shí)，應(yīng)邊輕緩振搖邊輸注。
（五）“安慰血”的問(wèn)題及其它問(wèn)題
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