壓瘡的預(yù)防及護(hù)理措施研究

一．預(yù)防壓瘡

1.預(yù)防局部組織受壓

定時(shí)更換體位和適當(dāng)?shù)膽?yīng)用減壓設(shè)備，是防止局部組織受壓的最基本的方法。適當(dāng)?shù)捏w位和每?jī)尚�時(shí)翻身一次，以減輕受壓部位的受壓時(shí)間，可防止大部分壓瘡的發(fā)生�；颊呖砂囱雠P-左側(cè)臥-俯臥-右側(cè)臥的順序翻身，患者翻身側(cè)臥時(shí)，人體應(yīng)于床成30°角，以減輕局部壓力，可在患者的背、臀部墊軟枕、海綿墊、利用物體對(duì)臀部產(chǎn)生的彈力來(lái)緩沖重力對(duì)骶骨的壓迫。不易翻身者，可將軟枕墊于肩胛、背、臀部，使軟組織交替受壓，床頭抬高不應(yīng)超過(guò)30°。

2.避免剪切力和摩擦力半臥位時(shí)，床頭抬高應(yīng)小于45°角，以減少骶尾部的剪切力。床鋪避免剪切力和摩擦力應(yīng)清潔平整，無(wú)褶皺，無(wú)渣屑。翻身時(shí)抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止產(chǎn)生摩擦。

3.避免局部皮膚受刺激保持皮膚清潔、干凈，保持床上平整、干燥，避免潮濕等刺激。尿避免局部皮膚受刺激失禁的患者應(yīng)觀察其排尿的規(guī)律，按時(shí)接尿。頻繁腹瀉或排便失禁的患者，可用油紗布填塞肛-門(mén)。其方法為將油紗布輕柔塞入肛-門(mén)2―3cm，每?jī)尚�時(shí)更換一次。塞入紗布的大小因人而異，松緊適度。更具排便的量與性質(zhì)，及時(shí)調(diào)整更換紗布。各班詳細(xì)評(píng)估記錄患者身體各部位皮膚情況及危險(xiǎn)因素，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，嚴(yán)格床頭交接-班。

4.促進(jìn)局部血液循環(huán)促（1）定時(shí)溫水擦浴，以促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部皮膚的營(yíng)養(yǎng)狀況。（2）按摩用50%的乙醇或紅花酒，用手掌大部分緊貼于受壓皮膚，做均勻的按摩，每次3―分鐘，紅花酒由中藥紅花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。

5.改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因，又可影響壓瘡的愈合。蛋白質(zhì)是機(jī)體組改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況改善織修補(bǔ)所必需的物質(zhì)，維生素可促進(jìn)傷口的愈合。應(yīng)根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況針對(duì)性地營(yíng)養(yǎng)供給，給予高蛋白、高熱量、高維生素膳食，以增加機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)力。給患者適當(dāng)補(bǔ)充含鋅的食物，可促進(jìn)壓瘡的愈合。對(duì)Ⅳ度壓瘡一直不愈的，可靜脈滴注復(fù)方氨基酸及抗感染治療、低蛋白血癥可靜脈輸入血漿和人血白蛋白，增加血漿膠體滲透壓，改善皮膚的血液循環(huán)，不能進(jìn)食者采用完全為胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)治療，保證每日各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給以滿足機(jī)體代謝需要，增強(qiáng)患者幾天的抵抗力和免疫力，促進(jìn)壓瘡愈合。

二．壓瘡的防護(hù)措施

1. 1期壓瘡

1期壓瘡的處理原則為去除危險(xiǎn)元素，避免壓瘡進(jìn)展，但不主張局部按摩，因?yàn)榘茨�加重組織的病理?yè)p害。①改變體位，避免局部組織受壓：每?jī)尚�時(shí)翻身，及采用減少受壓部位壓力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用紅外線、紫外線或烤燈照射的物理療法，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，④加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)。

2.2期壓瘡

2期壓瘡除避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷、物理療法及加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)同1期壓瘡處理外，2期壓瘡的處理原則為保護(hù)創(chuàng)面和預(yù)防創(chuàng)面感染。①水泡的處理，未破潰的小水泡應(yīng)盡量減少局部受摩擦，讓其自行吸收。大水泡，則應(yīng)在無(wú)菌條件下，用注射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后，覆蓋無(wú)菌輔料。②破潰創(chuàng)面的處理：消毒創(chuàng)周皮膚，清潔創(chuàng)面，然后根據(jù)創(chuàng)面有無(wú)感染，選用無(wú)菌輔料覆蓋或抗生素，紗布濕料或濕潤(rùn)燒傷膏、多愛(ài)夫，康惠爾潰瘍貼等外敷，但不主張用甲紫，一面促使感染像深部組織發(fā)展。

3.3期和4期壓瘡

3期壓瘡的處理原則為清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷和加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)仍然是3、4期壓瘡處理的前提。①基本措施是清創(chuàng)、外敷、無(wú)菌敷料包扎。清創(chuàng)要徹底，可用外科手術(shù)刀或剪子去除壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織，直至出現(xiàn)滲透的新鮮創(chuàng)面，以利于健康組織的修復(fù)和生成。外敷藥物如前所訴，種類很多，發(fā)展亦很快，可選用有效中藥成分制成的中醫(yī)外敷藥物。如濕潤(rùn)燒傷膏、長(zhǎng)皮膏、生肌散、多愛(ài)夫等、可根據(jù)壓瘡的深淺，有無(wú)分泌物及壞死組織、患者的經(jīng)濟(jì)承受力和條件等合理選擇。

理想外敷藥物的主要標(biāo)準(zhǔn)為：a能保持創(chuàng)面適度濕潤(rùn)，有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成。促進(jìn)肉芽組織成長(zhǎng)，加速愈合；b有利于壞死組織分解脫落，保持基地清潔，減少感染的危險(xiǎn)；c有利于引流和控制感染，d有利于肉芽形成、②外殼皮瓣移植。

附：壓瘡的預(yù)防（背部按摩）護(hù)理參考項(xiàng)目

（一）用物： 用物： 毛巾、浴巾、50%乙醇、臉盆（內(nèi)盛 50~52 度的溫水） 、床刷及 床套、屏風(fēng)。

（二）操作步驟 操作前：站直說(shuō):各位評(píng)委老師上（ XXX， 操作前：站直說(shuō):各位評(píng)委老師上（下）午好，我是護(hù)士 XXX， 午好， 我要操作的項(xiàng)目是壓瘡的預(yù)防，我已經(jīng)準(zhǔn)備好了， 我要操作的項(xiàng)目是壓瘡的預(yù)防，我已經(jīng)準(zhǔn)備好了， 可以開(kāi)始了 嗎？

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操作開(kāi)始：

操作開(kāi)始： 1.溝通：輕叩門(mén)三下，進(jìn)病房與患者溝通，看下床頭卡，您好， 請(qǐng)問(wèn)您叫什么名字？（哦您叫李立呀！ ）我是您的責(zé)任護(hù)士 XXX， 為了使您的皮膚在長(zhǎng)期受壓的情況下不形成壓瘡， 我給您做背部 按摩，請(qǐng)您配合好嗎？那好，一會(huì)兒見(jiàn)。

2.口述：調(diào)節(jié)室溫 24 度以上，關(guān)閉門(mén)窗，遮擋屏風(fēng)。

3.回處置室，洗手、戴口罩。

4.（叩門(mén)三下）攜物品至患者旁，核對(duì)床號(hào)、姓名（202-1 XX） 。 口述：您好XX，準(zhǔn)備好了嗎?(好了)那好，我們現(xiàn)在就開(kāi)始吧！ 口述：您好李立，準(zhǔn)備好了嗎?(好了)那好，我們現(xiàn)在就開(kāi)始吧！

5.移開(kāi)床旁桌椅，將盛有溫水的臉盆放在床旁桌上，毛巾置于盆 內(nèi)， 口述：盆內(nèi)盛 50～52 攝氏度溫水） （口述： 50～ 攝氏度溫水） ，松開(kāi)蓋被。協(xié)助患者 ， 取俯臥位或側(cè)臥位，背向護(hù)士。

6. 暴露后背，檢查皮膚受壓情況，蓋好蓋被。浴巾鋪于背部下面。

7.用毛巾擦洗患者的頸部、肩部、背部和臀部。從上向下有頸及 臀擦洗三次， 然后毛巾放回水盆， 擰干再次擦洗， 邊擦洗邊按摩。

8.兩手掌蘸少許 50%乙醇，用手掌的大小魚(yú)際作按摩，再用拇指 按摩脊柱旁，再輕叩背部。 口述：每次按摩至少 分鐘，輕叩背部至少 分鐘。 口述：每次按摩至少 5 分鐘，輕叩背部至少 3 分鐘。

9.用浴巾擦患者背部，協(xié)助穿衣服，整理床單元。

10.用床刷濕拭掃床（掃三下） .用床刷濕拭掃床（掃三下） 。 口述：用同樣的方法掃對(duì)側(cè)。 口述：用同樣的方法掃對(duì)側(cè)。

11. 協(xié)助患者取舒適體位。整理用物，移回床旁桌椅。 口述：您感覺(jué)怎樣?舒服了吧！那好，您好好休息吧！ 口述：您感覺(jué)怎樣?舒服了吧！那好，您好好休息吧！

（1）壓瘡預(yù)防操作的注意事項(xiàng)： 壓瘡預(yù)防操作的注意事項(xiàng)： ａ.操作過(guò)程中，注意監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓及呼吸情況，如有 操作過(guò)程中，注意監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓及呼吸情況， 異常立即停止操作。 異常立即停止操作。 ｂ.護(hù)士在操作時(shí)，應(yīng)符合人體力學(xué)原則，注意節(jié)時(shí)省力。 護(hù)士在操作時(shí)，應(yīng)符合人體力學(xué)原則，注意節(jié)時(shí)省力。

（2）壓瘡預(yù)防的健康教育內(nèi)容： 壓瘡預(yù)防的健康教育內(nèi)容： ａ.向患者及家屬介紹背部按摩對(duì)預(yù)防壓瘡的重要性。 向患者及家屬介

紹背部按摩對(duì)預(yù)防壓瘡的重要性。 ｂ.教育患者經(jīng)常自行檢查皮膚，在臥位或坐位時(shí)應(yīng)采用 教育患者經(jīng)常自行檢查皮膚，在臥位或坐位時(shí)應(yīng)采用 減輕壓力的方法，并經(jīng)常對(duì)受壓處皮膚進(jìn)行按摩。 減輕壓力的方法，并經(jīng)常對(duì)受壓處皮膚進(jìn)行按摩。 ｃ.教育患者保持皮膚及床褥的清潔衛(wèi)生，使患者及家屬能積極 教育患者保持皮膚及床褥的清潔衛(wèi)生,參與自我護(hù)理。

12.洗手，記錄，開(kāi)窗通風(fēng)。

預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施護(hù)理2017-03-18 21:25 | #2樓

一、 壓瘡的概念

壓瘡是指身體局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙、組織營(yíng)養(yǎng)缺乏、使皮膚失去正常生理功能，而引起的組織破損和壞死。壓瘡最早也稱為褥瘡。

二壓瘡發(fā)生的原因

（一）壓力因素：

1、垂直壓力：這是引起壓瘡的最主要原因，如長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期坐輪椅、長(zhǎng)期夾板、內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑等。

2、擦力：如在床上活動(dòng)，被動(dòng)改換體位時(shí)，硬拉硬拽，皮膚擦傷后受潮濕污染而發(fā)生壓瘡。

3、剪切力：是由摩擦力和壓力相加而成，如病人平臥抬高床頭時(shí)，身體下滑與床鋪之間產(chǎn)生摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力而導(dǎo)致剪切力的產(chǎn)生，引起局部皮膚血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡。

（二）營(yíng)養(yǎng)障礙

全身營(yíng)養(yǎng)障礙、營(yíng)養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪

組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。

（三）潮濕：

經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質(zhì)刺激而變得潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發(fā)感染。

（四）年齡及易感人群

一般年齡在70歲以上，神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、肥胖者、身體營(yíng)養(yǎng)不良者、水腫病人、石膏固定的病人、大小便失禁的病人、發(fā)熱的病人等是易患人群。

二、壓瘡易患部位：由于臥位不同，好發(fā)部位也不同。

仰臥好發(fā)于:枕骨粗隆、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。

側(cè)臥好發(fā)于:耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。

俯臥好發(fā)于:耳部、肩部、女性乳-房、男性生殖器、髂、膝部。坐部好發(fā)于：坐骨結(jié)。

三護(hù)理規(guī)范及預(yù)防措施

（一）避免局部組織長(zhǎng)期受壓。常更換臥位，一般2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)30分鐘翻身一次，建立床頭翻身卡，在各種臥位時(shí)，釆用軟枕、氣墊，墊圈1/2—2/3滿，不可充氣過(guò)滿，還可釆用翻身床、氣墊床、水床等。

（二）擦力和剪切力。平臥位需抬高床頭，一般不應(yīng)高于30

度，協(xié)助翻身、更-衣，換床單時(shí)，一定要抬高病人身體，避免拖拉等動(dòng)作。使用便盆時(shí)，應(yīng)協(xié)助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時(shí)在便盆邊緣墊以軟紙或布?jí)|，防止擦傷皮膚。

（三）保護(hù)病人皮膚。根據(jù)需要每日用溫水清潔皮膚，對(duì)易出汗部位可用爽身粉，大小便失禁者應(yīng)及時(shí)擦洗和更換。不可讓病人直接臥于橡膠單或料布上，床鋪應(yīng)保持清潔干燥、平整、無(wú)碎屑。

（四）背部按摩。促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)，防止壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。

（五）增進(jìn)病人營(yíng)養(yǎng)。良好的膳食是改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)傷面愈合的重要條件。

（六）鼓勵(lì)病人活動(dòng)。鼓勵(lì)病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動(dòng)，防止因長(zhǎng)期臥床不動(dòng)而導(dǎo)致各種并發(fā)癥。

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