感染科病案質(zhì)量監(jiān)控制度

一、主管床醫(yī)師須按《廣東省病歷書寫規(guī)范》按時保質(zhì)完成首次病程記錄、入院記錄、住院志、病程記錄等醫(yī)療文書。相關(guān)上級醫(yī)師應(yīng)及時審簽。

二、主管床醫(yī)師在患者出院后3個工作日內(nèi)須完成病案整理。并具體負(fù)責(zé)按質(zhì)控要求對不合格的地方進(jìn)行修改。

三、質(zhì)控員負(fù)責(zé)和協(xié)助二、三級病案質(zhì)量監(jiān)控在患者出院后5個工作日內(nèi)完成。

四、病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末監(jiān)管要求：

1、病案首頁填寫規(guī)范、正確、完整、無漏項(xiàng)，病歷首頁填寫的資料要與病歷記錄內(nèi)容相同。主要疾病列于首，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排在最后。疾病診斷及手術(shù)名稱要按國際疾病名稱規(guī)范書寫全稱（不能縮寫）。各級醫(yī)師簽名齊全。

2、病案書寫格式規(guī)范正確，字跡清楚，術(shù)語準(zhǔn)確，內(nèi)容符合要求，主訴、現(xiàn)病史完整，體格檢查無漏項(xiàng)。

3、有關(guān)病情的各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查等報告齊全，并有報告人簽名。

4、特殊檢查、治療、手術(shù)麻醉同意書、術(shù)前告知書完整，并有患者或其家屬、近-親或法定代理人同意簽字。為搶救患者，在無患者家屬、近-親或法定代理人的情況下，應(yīng)有醫(yī)院負(fù)責(zé)人或被授權(quán)人簽名。

5、每頁楣欄項(xiàng)目齊全，各項(xiàng)記錄要有相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。

6、住院志、首次病程記錄、早請會診、轉(zhuǎn)科、搶救、出院小結(jié)、死亡討論等記錄內(nèi)容齊全并有主治以上醫(yī)師簽名。

7、三級查房有記錄時間及內(nèi)容，有明確的上級醫(yī)師分析指導(dǎo)導(dǎo)意見及簽名。

病案質(zhì)量管理制度2017-04-01 09:17 | #2樓

一、遠(yuǎn)程醫(yī)療病案日常管理

1、遠(yuǎn)程醫(yī)療中心負(fù)責(zé)集中管理全院遠(yuǎn)程醫(yī)療病案。

2、全面、認(rèn)真對“會診申請病歷”、“會診專家書面意見”、“影像圖片”、“會診實(shí)況錄相”等不同病案資料進(jìn)行收集，并采用自建編碼方式完成病案資料的建檔，科學(xué)、有序地加以管理，是提高會診質(zhì)量 ，確保會診活動得以延續(xù)。

3、遠(yuǎn)程病案管-理-員與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病案交接手續(xù)時要認(rèn)真進(jìn)行核對，按月造表及打印臺帳。

4、要極大地方便對會診病案資料的調(diào)閱、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、遠(yuǎn)程醫(yī)療復(fù)診、隨訪和科研總結(jié)工作等。

二、遠(yuǎn)程醫(yī)療病案保管與供應(yīng)

1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個別調(diào)閱會診病案的供應(yīng)和回收工作。

2、負(fù)責(zé)辦理院際會診病案摘錄和經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。

3、配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理、分析。

4、把好會診病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，促進(jìn)會診病案書寫質(zhì)量的不斷提高。

5、切實(shí)做好遠(yuǎn)程醫(yī)療中心的安全和對會診病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作。

6、遠(yuǎn)程醫(yī)療會診病案一律由遠(yuǎn)程醫(yī)療中心統(tǒng)一保管，負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要保持清潔，妥善保管。并準(zhǔn)確及時的供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。

7、醫(yī)院所需的統(tǒng)計工作原始資料應(yīng)以遠(yuǎn)程醫(yī)療中心會診病案為主，只有遠(yuǎn)程醫(yī)療中心的會診病案內(nèi)容所反映的會診情況才是最真實(shí)、最確切，所以醫(yī)院統(tǒng)計工作與會診病案管理工作應(yīng)密切配合。

8、遠(yuǎn)程醫(yī)療中心工作人員必須嚴(yán)格保守會診病案中一切秘密，不得隨意泄露。

9、遠(yuǎn)程醫(yī)療中心工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查會診病歷質(zhì)量和內(nèi)容是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改進(jìn)辦法。

10、患者家屬須要參閱會診病案時，經(jīng)申請醫(yī)務(wù)科同意后由醫(yī)師帶到遠(yuǎn)程醫(yī)療中心查閱。

11、提高科研分析用的會診病案，應(yīng)在會診室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到遠(yuǎn)程醫(yī)療中心續(xù)期，但不得超過一個月。

12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱會診病案，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，但不得借出病案室。

13、本院醫(yī)生不允許查閱與會診專業(yè)無關(guān)的會診病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科簽字。

14、復(fù)印時，遠(yuǎn)程醫(yī)療中心工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn)，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱和復(fù)印會診病歷。

15、任何科室及個人在遠(yuǎn)程醫(yī)療中心內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。

16、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱會診病案。會診病案在院內(nèi)各部門間的流動，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。

錦屏縣人民醫(yī)院

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