簽約服務(wù)實(shí)施方案
為全面落實(shí)上級(jí)部門(mén)對(duì)家庭醫(yī)生簽約工作的要求，保證家庭醫(yī)生服務(wù)模式順利開(kāi)展，結(jié)合本中心管轄區(qū)的實(shí)際情況，特制定家庭醫(yī)生。
一、目的和意義
通過(guò)推行家庭醫(yī)生式服務(wù)，更加充分地體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，不斷延伸和深化“六位一體”服務(wù)，與居民建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，進(jìn)一步提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任程度，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合、個(gè)性化的服務(wù)，引導(dǎo)更多的居民到社區(qū)就診，促進(jìn)分級(jí)診療、有序就醫(yī)格局的形成。
二、工作原則
1、充分告知。通過(guò)廣泛宣傳，使全體轄區(qū)居民了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)地點(diǎn)、服務(wù)團(tuán)隊(duì)的聯(lián)系方式和服務(wù)內(nèi)容、家庭醫(yī)生式服務(wù)概念。
2、全面覆蓋。到2017年底，家庭醫(yī)生式服務(wù)模式在本中心管轄范圍內(nèi)普及。
3、突出重點(diǎn)。根據(jù)實(shí)際服務(wù)能力，首先以轄區(qū)的老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者為工作重點(diǎn)，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。
4、自愿簽約。充分考慮到居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任程度，尊重居民個(gè)人意愿，在堅(jiān)持居民自愿的前提下，與居民簽訂《秣陵街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書(shū)》，開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)。
5、規(guī)范服務(wù)。根據(jù)上級(jí)部門(mén)的文件要求，結(jié)合自身服務(wù)能力，明確
服務(wù)內(nèi)容，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。
6、強(qiáng)化考核。將家庭醫(yī)生式服務(wù)工作實(shí)施情況、簽約情況、提供的服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量，列入績(jī)效考核內(nèi)容。
三、工作目標(biāo)
1、2017年繼續(xù)加大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)力度，家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率覆蓋80%的家庭，仍然以老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者為工作重點(diǎn)，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。
在家庭醫(yī)生服務(wù)簽約的同時(shí)，進(jìn)一步完善居民健康檔案的建立、健康檔案內(nèi)容的更新、查漏補(bǔ)缺。
新建及更新慢性疾病患者、精神疾病患者、孕產(chǎn)婦保健、0-6歲兒童健康管理檔案。要求檔案內(nèi)容不能空缺、虛假，做到規(guī)范化管理。 2、2017年年底，本轄區(qū)家庭了解并能夠享受到家庭醫(yī)生式服務(wù)。重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生服務(wù)全覆蓋，并不斷完善服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量。
四、人員配置和服務(wù)方式
根據(jù)本轄區(qū)居民實(shí)際戶數(shù)，地理分布情況，設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，考慮到本轄區(qū)因拆遷后居民分布有所改變，服務(wù)團(tuán)隊(duì)由原先6個(gè)縮減為3個(gè)，團(tuán)隊(duì)工作人員數(shù)量有所增加，服務(wù)團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師、藥劑人員等組成。負(fù)責(zé)管轄區(qū)居民全部家庭戶。 允許居民在本中心服務(wù)范圍內(nèi)，根據(jù)自身意愿自由選擇簽約。憑身份證明或戶口薄、暫住證進(jìn)行簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個(gè)周期不應(yīng)少于1年，期滿后如需解約需告知服務(wù)團(tuán)隊(duì)并簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
五、服務(wù)內(nèi)容
簽約居民可在享受《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，還可享受到以健康管理為主要內(nèi)容、主動(dòng)服務(wù)為主要形式的個(gè)性化的服務(wù)和優(yōu)惠措施：
（一）“健康狀況早了解”--個(gè)人健康評(píng)估及規(guī)劃。根據(jù)居民個(gè)人健康信息，每年對(duì)其進(jìn)行1次健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，量體制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃，使居民不僅知道自己的健康狀況，同時(shí)知道如何自我干預(yù)。
（二）“健康信息早知道”--健康“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”管理服務(wù)。及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約家庭，每年不少于1份；及時(shí)將健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭，每年不少于1份。
（三）“分類服務(wù)我主動(dòng)”--根據(jù)居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務(wù)對(duì)象，提供主動(dòng)健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)，每年不少于4次。
（四）提供24小時(shí)免費(fèi)電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。
（五）“貼心服務(wù)我上門(mén)”--對(duì)空巢、行動(dòng)不便并有需求的老年人提供上門(mén)健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。
以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。
六、工作步驟
（一）全年結(jié)合重點(diǎn)人群隨訪、體檢的機(jī)會(huì)，查漏補(bǔ)缺，對(duì)未簽訂家
庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的居民進(jìn)行簽約，爭(zhēng)取在2017年年底，重點(diǎn)人群中已建檔的居民簽約率達(dá)100%。
（二）做好宣傳工作，各團(tuán)隊(duì)與管轄區(qū)居民-聯(lián)系，簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，2017年年底，家庭醫(yī)生服務(wù)在全管轄區(qū)普及。
七、服務(wù)流程
（一）宣傳。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)多種渠道與轄區(qū)家庭取得聯(lián)系，宣傳和解釋家庭醫(yī)生式服務(wù)，在轄區(qū)張貼家庭醫(yī)生片區(qū)責(zé)任醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系信息，宣傳海報(bào)，發(fā)放家庭醫(yī)生簽約宣傳頁(yè)，充分告知并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。
（二）簽約。按照自愿原則，與愿意接受服務(wù)的居民簽訂《秣陵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書(shū)》并存放于家庭健康檔案中，共同履行協(xié)議條款。居民可根據(jù)自身健康需求，在醫(yī)生建議下，選擇具體所需的服務(wù)項(xiàng)目。原則上為一年一簽。
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（三）服務(wù)。按照協(xié)議約定，團(tuán)隊(duì)落實(shí)各項(xiàng)服務(wù)承諾，并將各類服務(wù)詳細(xì)內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，以備考評(píng)。
（四）評(píng)價(jià)。團(tuán)隊(duì)為居民提供服務(wù)后，應(yīng)及時(shí)掌握居民評(píng)價(jià)，根據(jù)居民反映，對(duì)服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行不斷改進(jìn)及提高。
（五）總結(jié)。各團(tuán)隊(duì)定期收集、上報(bào)工作動(dòng)態(tài)至醫(yī)務(wù)科。
八、監(jiān)督考核
（一）中心領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)本中心家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約總體工作，定期進(jìn)行工作督導(dǎo)和管理。
（二）醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的監(jiān)督和管理，各社區(qū)衛(wèi)生
服務(wù)團(tuán)隊(duì)及時(shí)上報(bào)工作情況，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的簽約戶數(shù)、簽約人數(shù)、服務(wù)落實(shí)情況、服務(wù)對(duì)象滿意度等工作情況納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的績(jī)效考核。
九、保障
優(yōu)化和完善現(xiàn)有人員服務(wù)能力，逐步落實(shí)保障措施，加大社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，加快補(bǔ)充社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員。充分考慮醫(yī)務(wù)人員工作積極性，制定可行的激勵(lì)措施，為工作的順利實(shí)施創(chuàng)造良好基礎(chǔ)。 對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行多層面、多角度業(yè)務(wù)技術(shù)、服務(wù)理念等培訓(xùn)。著力加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧和全科醫(yī)學(xué)服務(wù)理念的培訓(xùn)，改善醫(yī)生的服務(wù)方式，利用規(guī)范的診療活動(dòng)和耐心的服務(wù)態(tài)度，提高居民的信任度。
秣陵街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
2017年01月
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案2017-04-07 06:01 | #2樓
尚堂中心衛(wèi)生院 家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作實(shí)施方案 為進(jìn)一步貫徹落實(shí)慶云縣《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，逐步建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，推動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)在全縣范圍內(nèi)的落實(shí)結(jié)合尚堂鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
以促進(jìn)居民健康為核心，以實(shí)施健康管理為目標(biāo)，以簽約履約為抓手，實(shí)施家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式，為建立梯度有序、上下互動(dòng)、運(yùn)行高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系奠定基礎(chǔ)。
二、工作原則
（一）以維護(hù)居民健康為核心。堅(jiān)持以人為本，對(duì)服務(wù)居民及家庭進(jìn)行健康管理，循序漸進(jìn)。首先以慢病患者、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、老年人等人群為重點(diǎn)簽約服務(wù)對(duì)象，逐步推開(kāi)，實(shí)現(xiàn)每個(gè)居民與家庭醫(yī)生的責(zé)任簽約關(guān)系，形成家庭健康的良性互動(dòng)。
（二）以規(guī)范服務(wù)形式為重點(diǎn)。在服務(wù)人群相對(duì)固定的基礎(chǔ)上，按需提供服務(wù)。主要通過(guò)預(yù)約服務(wù)、主動(dòng)服務(wù)和上門(mén)服務(wù)的形式，規(guī)范家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)內(nèi)容和流程。
（三）以相互信任支持為基礎(chǔ)。做好家庭醫(yī)生的服務(wù)資質(zhì)認(rèn)定，提高服務(wù)水平，保護(hù)居民隱私，逐步樹(shù)立家庭醫(yī)生責(zé)任感和居民的信任感。
（四）以信息管理平臺(tái)為支撐。以居民健康檔案為基礎(chǔ)，結(jié)合區(qū)域信息系統(tǒng)，全面掌握簽約對(duì)象的健康綜合信息，實(shí)施動(dòng)態(tài)更新管理，通過(guò)有效數(shù)據(jù)的即時(shí)更新，實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)、反饋、預(yù)警、預(yù)約等功能，為開(kāi)展高效的健康管理提供信息支撐。
三、工作目標(biāo)
通過(guò)家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式的推廣，根本轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作模式，形成家庭醫(yī)生與簽約家庭長(zhǎng)期、穩(wěn)定、連續(xù)、可及的契約服務(wù)關(guān)系。通過(guò)與網(wǎng)格內(nèi)家庭簽約的形式，為家庭成員提供連續(xù)、綜合的健康管理和轉(zhuǎn)診服務(wù)。為居民制定健康管理服務(wù)計(jì)劃，實(shí)施個(gè)性化健康干預(yù)和指導(dǎo)，接受簽約居民的電話健康咨詢等。2017年以轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群數(shù)30%為簽約服務(wù)基數(shù)，今后逐年增加。
四、工作內(nèi)容
（一）家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)的定義。
家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)是以全科醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）為主體、健康天使團(tuán)隊(duì)為依托，社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過(guò)簽約服務(wù)形式，為家庭成員提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)。
（二）簽約家庭醫(yī)生的條件。
1、簽約醫(yī)生一般應(yīng)為在職全科醫(yī)生，并在群眾中享有較高威信；
2、掌握大多數(shù)常見(jiàn)病、慢性病、多發(fā)病的診療技術(shù)；
3、具備健康管理的基本知識(shí)；
4、具有良好的協(xié)作精神、溝通能力和團(tuán)隊(duì)意識(shí)。
（三）服務(wù)主體。
以符合條件的全科醫(yī)生作為簽約家庭醫(yī)生，以基本團(tuán)隊(duì)和專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員組成若干個(gè)“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)”作為服務(wù)主體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為技術(shù)支撐。
（四）服務(wù)對(duì)象。
家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)面向轄區(qū)居民，簽約居民的家庭成員可同等享受簽約服務(wù)的優(yōu)惠政策。
（五）簽約方式。
以轄區(qū)內(nèi)家庭為簽約單位，以簽約家庭一位成員的書(shū)面簽約為依據(jù)，代表全家簽約；一戶家庭只能簽約一個(gè)家庭醫(yī)生，簽約后可以無(wú)條件退約或改簽；原則上簽約一年一次，到期無(wú)異議視作自動(dòng)續(xù)約；
（六）服務(wù)內(nèi)容。
家庭醫(yī)生以健康檔案為基礎(chǔ)，以提供公共衛(wèi)生服務(wù)為重點(diǎn)，兼顧適宜進(jìn)門(mén)入戶的基本醫(yī)療服務(wù)，主要內(nèi)容包括：
1、開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查。摸清居民健康的基本情況和影響健康的主要因素等。
2、做好居民健康管理。與居民簽定服務(wù)協(xié)議，建立個(gè)人健康檔案和家庭健康檔案，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理的監(jiān)測(cè)，對(duì)老人、
慢病患者等重點(diǎn)人群定期隨訪，每年開(kāi)展一次家庭健康評(píng)估。
3、規(guī)范管理慢性病人群。做好高血壓、糖尿病等社區(qū)主要慢性疾病患者的篩查，并按慢性病管理規(guī)范的要求，制定治療管理方案，定期進(jìn)行訪視，提供規(guī)范服藥指導(dǎo)和健康生活行為指導(dǎo)。
4、提供上門(mén)服務(wù)。開(kāi)設(shè)家庭病床，負(fù)責(zé)家庭病床的管理和診療、護(hù)理服務(wù)；為殘疾患者和精神病患者提供家庭康復(fù)指導(dǎo)和健康咨詢服務(wù)；在工作時(shí)間內(nèi)根據(jù)診療規(guī)范提供出診服務(wù)，對(duì)確實(shí)行動(dòng)不便人員根據(jù)需求代購(gòu)藥品。
5、協(xié)助做好傳染病管理。對(duì)轄區(qū)內(nèi)傳染病患者進(jìn)行管理，指導(dǎo)居民進(jìn)行必要的消毒隔離。
6、做好婦幼保健工作。根據(jù)服務(wù)規(guī)范要求，為孕產(chǎn)婦提供保健指導(dǎo)和產(chǎn)后訪視，為婦女提供保健咨詢指導(dǎo)；做好兒童計(jì)劃免疫管理；為育齡婦女提供計(jì)劃生育技術(shù)咨詢及指導(dǎo)。
7、開(kāi)展健康教育。采取講課、互動(dòng)、健康咨詢、發(fā)放健康教育資料等方式，開(kāi)展防病知識(shí)宣傳、營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)生指導(dǎo)，不斷提高居民健康素養(yǎng)。
8、幫助居民選擇適宜的就醫(yī)路徑，預(yù)約上級(jí)醫(yī)院診療服務(wù)和轉(zhuǎn)診服務(wù)。
五、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。 家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作是落實(shí)
醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，是深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的重要舉措，鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作指導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)王振龍擔(dān)任組長(zhǎng)，公衛(wèi)科主任孟鋒擔(dān)任副組長(zhǎng)，相關(guān)部門(mén)和職能科室參與，做到職責(zé)明確，落實(shí)責(zé)任，協(xié)調(diào)解決家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)推進(jìn)工作中出現(xiàn)各種問(wèn)題。各衛(wèi)生室應(yīng)成立相應(yīng)的工作小組，將此項(xiàng)工作作為當(dāng)前及今后較長(zhǎng)一段時(shí)間深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的重要內(nèi)容來(lái)抓。
（二）完善協(xié)作機(jī)制。各衛(wèi)生室應(yīng)積極探索適應(yīng)家庭醫(yī)生簽約式工作開(kāi)展的新型管理機(jī)制，建立健全家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作運(yùn)行機(jī)制和簽約服務(wù)考核機(jī)制，將家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作納入績(jī)效考核及獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資分配辦法中。
（三）經(jīng)費(fèi)保障。
鎮(zhèn)衛(wèi)生院將家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)納入基本公共衛(wèi)生考核范圍，同時(shí)積極探索建立包括簽約對(duì)象數(shù)量、滿意度、基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量等多指標(biāo)的量效評(píng)估體系。
尚堂鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院
2017年1月30日
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