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給藥錯誤不良事件分析及整改措施
在不斷進(jìn)步的時代，措施對人們來說越來越重要，措施是針對情況采取的處理辦法。那么相關(guān)的措施到底是怎么制定的呢？下面是小編為大家收集的給藥錯誤不良事件分析及整改措施，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
給藥錯誤不良事件分析及整改措施 1
1、導(dǎo)致用藥錯誤常見原因?
�。�1）重復(fù)給藥或遺漏。
�。�2）未注意給藥、配伍禁忌、給藥時間與順序問題。
�。�3）未經(jīng)授權(quán)改變給藥。
�。�4）給藥劑量、濃度不準(zhǔn)確。
（5）藥物調(diào)配差錯。
�。�6）藥品質(zhì)量問題。
�。�7）評估監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確導(dǎo)致用藥失誤。
�。�8）給藥用法錯誤，包括不恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑、部位、深度及速度。
2．防范措施防范措施防范措施防范措施
�。�1）提高護(hù)理人員職業(yè)道德素質(zhì)，加強(qiáng)對患者的健康教育。
（2）所有用藥必須有醫(yī)生開具的書面醫(yī)囑，執(zhí)行過程中要加強(qiáng)與醫(yī)藥人員溝通。
�。�3）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保藥物質(zhì)量、用藥劑量、濃度準(zhǔn)確無誤。
（4）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。
�。�5）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時做過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師。
�。�6）保證藥物的正確使用
�、龠x擇正確的用藥途徑。
�、谳斪⑺俣葢�(yīng)根據(jù)病人的年齡、病情、身體狀況及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)。對年老體弱、心肺功能不全等病人應(yīng)控制滴速，重點(diǎn)關(guān)注高危藥品的.輸入速度。
�、壅_的用藥時間及順序：一般情況下，依據(jù)病人病情的緩急或病情變化、治療上存在前后因果關(guān)系及藥物的藥理性質(zhì)安排輸液順序。根據(jù)藥物半衰期決定給藥時間，按照規(guī)定時間給藥。
（7）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度特別是對轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的病人所帶來的藥物一定要認(rèn)真交接，以防用藥遺漏、用藥重復(fù)等現(xiàn)象發(fā)生。
�。�8）重點(diǎn)人群的管理實習(xí)生、新護(hù)士工作經(jīng)驗少、情緒不穩(wěn)定、責(zé)任心不強(qiáng)，要特別關(guān)注，排班時要注意人員的搭配。
�。�9）用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶體有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。
給藥錯誤不良事件分析及整改措施 2
提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，明確各班崗位職責(zé)，熟練掌握各種應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)積極參加醫(yī)院及科室舉辦的各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。增強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，杜絕差錯和事故的發(fā)生，從而減少護(hù)患糾紛，對工作中存在的一些問題進(jìn)行分析，并制定整改措施如下：
一、護(hù)理安全問題
1、技術(shù)不熟練，缺乏經(jīng)驗。操作欠熟練，對患者解釋不全面，缺乏有效的護(hù)患溝通。經(jīng)驗不足，缺乏超前搶救意識。
2、工作不夠細(xì)心。交接班不夠詳細(xì)。
3、護(hù)理記錄欠規(guī)范，護(hù)理措施和過程記錄不全面。
4、專業(yè)知識掌握不全面，對病情演變觀察不到位，不能有效地對病人進(jìn)行相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)和健康教育。
二、整改措施
1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技術(shù)水平。日常護(hù)理工作中應(yīng)注意加強(qiáng)與患者及家屬的交流，耐心解答患者的疑問，做好健康宣傳教育，建立融洽，友好的護(hù)患關(guān)系
2、提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，明確各班崗位職責(zé)，熟練掌握各種應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)積極參加醫(yī)院及科室舉辦的各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。增強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，杜絕差錯和事故的發(fā)生，從而減少護(hù)患糾紛。
3、加強(qiáng)護(hù)理文書書寫制度的學(xué)習(xí)。
4、提高對疾病的認(rèn)識及觀察病情的能力。訂閱護(hù)理雜志，拓寬學(xué)習(xí)知識面�？嗑毣竟Γ炀氄莆崭鞣N新儀器，新設(shè)備的使用。多向有經(jīng)驗的'護(hù)理前輩學(xué)習(xí)。
5、切實加強(qiáng)護(hù)理安全教育學(xué)習(xí)，樹立以病人為中心服務(wù)理念，變被動服務(wù)為主動服務(wù)的思想。積極參加醫(yī)院、科室組織的各種規(guī)章制度、業(yè)務(wù)技能及安全教育學(xué)習(xí)，保證做到不缺課，不遲到，不早退。
6、堅持用“愛心、細(xì)心、耐心和責(zé)任心”服務(wù)于患者，積極參加優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個人評選活動。
7、注重業(yè)務(wù)知識經(jīng)驗養(yǎng)成，夯實基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，樹立全心全意為人民服務(wù)的良好形象，弘揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。
8、嚴(yán)格落實有關(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)，提高服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度和工作規(guī)范的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格落實《護(hù)士條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》的要求，遵守各項規(guī)章制度
9、認(rèn)真學(xué)習(xí)華益慰、喬淑萍等先進(jìn)事跡，切實加強(qiáng)責(zé)任心，事業(yè)感，愛崗敬業(yè)，無私奉獻(xiàn)，當(dāng)好一名白衣天使。
給藥錯誤不良事件分析及整改措施 3
確�；颊哂盟幍暮侠硇院桶踩允轻t(yī)院藥劑科的主要職責(zé)，藥劑科經(jīng)過多年的運(yùn)行和改進(jìn)，可以說制度完善，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，人員配備基本充足，然而，發(fā)錯藥這樣的事故還是發(fā)生了，作為藥劑科的負(fù)責(zé)人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發(fā)生：
一、提高科室人員的思想認(rèn)識，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識，增進(jìn)責(zé)任心，樹立愛崗敬業(yè)的精神。
二、從處方源頭抓起，提高處方質(zhì)量，保證處方的'清晰度。
三、從優(yōu)化布局，科學(xué)合理擺放藥品入手。
四、狠抓“雙人核對制”的落實，細(xì)化管理每一個環(huán)節(jié)。
五、“注意提示患者核對藥品”，調(diào)動患者的主觀意識，為患者的用藥安全加上一道防線。
六、加強(qiáng)日常監(jiān)管、考核。做到有制定，有監(jiān)督，有考核，有懲罰
七、關(guān)心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態(tài)專注地投入到工作中。
具體措施如下：
1、定期對科室人員進(jìn)行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，增強(qiáng)科室人員的職業(yè)責(zé)任感，提高工作的標(biāo)準(zhǔn)程度和認(rèn)真程度。
2、處方是藥品差錯的起始點(diǎn)，提高醫(yī)師對處方質(zhì)量的重要性認(rèn)識，在處方書寫上面，應(yīng)該注意兩方面的內(nèi)容。
第一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫，杜絕出現(xiàn)字跡模糊的現(xiàn)象；
第二、保證內(nèi)容的完整性。
3、接到處方后，需要應(yīng)用自己的專業(yè)知識，對處方的可行性做一個大概的評估，對于有疑問的處方，應(yīng)慎重處理，應(yīng)交給醫(yī)師重新審核，以保證患者的用藥安全。
4、在藥品擺放時，應(yīng)該仔細(xì)核對藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規(guī)格不同的聽似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開放置，并留置醒目標(biāo)識。調(diào)配和發(fā)藥時更需要進(jìn)一步的檢查，以免取藥過程中造成的差錯。
5、嚴(yán)格按照“劃價—調(diào)配—審核—發(fā)藥”的流程進(jìn)行，除審核和發(fā)藥能夠藥劑師及以上資質(zhì)的人員同時完成外，其余環(huán)節(jié)必須由劃價員，調(diào)劑員分別完成，期間要做到“四查十對”，調(diào)劑員調(diào)配拆零藥品時，應(yīng)將原包裝與拆零袋放在一起，經(jīng)過發(fā)藥人員再次審核，確認(rèn)無誤發(fā)藥完成后方可收回上架。調(diào)劑員對拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規(guī)格，使用方法等信息，字跡規(guī)范、整齊。
6、本次差錯事故的原因有兩方面，一是發(fā)藥人員憑印象發(fā)藥，查對不仔細(xì)。二是調(diào)劑員對調(diào)劑的處方和藥品擺放不規(guī)范，今后調(diào)劑員務(wù)必要將同一患者的處方和調(diào)配好的藥品擺放在同一藥筐內(nèi)。
7、發(fā)藥時務(wù)必與患者做好“一交代”，認(rèn)真交代其購買藥品的名稱數(shù)量和用量用法。同時，提醒患者注意“核對藥品”。
8、做為藥劑科的負(fù)責(zé)人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。
9、每天至少巡視藥房兩次，監(jiān)督工作制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作者一律嚴(yán)懲不貸，扣除質(zhì)量分5分，嚴(yán)禁工作期間玩手機(jī)，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。
10、在取藥高峰期，工作量大的情況下，要保持好心態(tài)，做到忙而不亂。以上方案以監(jiān)督落實為根本，以零差錯為目標(biāo)，今后我科室一定嚴(yán)加管理，保證患者用藥安全。
給藥錯誤不良事件分析及整改措施 4
�。�1）妥善報告藥物藥物的放置符合藥物存儲要求，專柜（專屜）、分類、原包裝存放（在使用前不能去掉包裝和標(biāo)簽）；高位藥物單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)識。留存基數(shù)的品種數(shù)量宜少不宜多。
（2）杜絕過期藥物堅持“先進(jìn)先出”、“需多少領(lǐng)多少”的原則，定時清理，及時更換過去藥物，報廢過期藥物。
�。�3）杜絕不規(guī)范處方與口授處方（非緊急情況下），及時識別和糾正有問題的醫(yī)囑，從源頭杜絕或減少用藥錯誤的發(fā)生。
�。�4）正確執(zhí)行醫(yī)囑做到正確的時間、正確的患者、正確的劑量、正確的.途徑和正確的方式給藥，認(rèn)真觀察患者用藥后的反應(yīng)。
�。�5）嚴(yán)格落實查對制度堅持“三查八對”，嚴(yán)格檢查藥品質(zhì)量。
�。�6）用藥前再次核對床號、姓名及藥物，詢問患者用藥史和藥物過敏史，傾聽患者主訴，如有疑問，停止用藥，再次查對無誤，方可執(zhí)行。
�。�7）加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷提高和更新臨床藥學(xué)知識，提高用藥水平。
處理措施
（1）發(fā)現(xiàn)藥物錯誤或用藥對象錯誤后，立即停止藥物的使用，報告醫(yī)師和護(hù)士長，迅速采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。
（2）發(fā)現(xiàn)輸液瓶內(nèi)有異物、絮狀物，疑問真菌或其他污染物質(zhì)時，立即停止液體輸入，更換輸液器，遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的處理，如抽患者血樣做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實驗，抗真菌、抗感染治療等。
�。�3）保存剩余藥物備查。
（4）密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，完善各種記錄。采取補(bǔ)救措施過程中，盡量不驚動患者，避免正面沖突影響補(bǔ)救措施的實施。
�。�5）妥善處理后選擇時機(jī)與患者或家屬進(jìn)行溝通，爭取取得理解和配合。
�。�6）如患者和家屬有異議，在醫(yī)患雙方在場時封存剩余液體，及時送檢。
（7）當(dāng)事人填寫“護(hù)理不良事件報告表”，科室及時討論、分析，針對事件引發(fā)原因進(jìn)行整改，根據(jù)情節(jié)和患者的影響提出處理意見。護(hù)士長按照護(hù)理不良事件報告制度的要求在規(guī)定的時間內(nèi)上報護(hù)理部等職能部門。
應(yīng)急處理程序
用藥錯誤→停止用藥→報告醫(yī)師、護(hù)士長→積極采取補(bǔ)救措施→觀察病情變化→完善各項記錄→患者或家屬有異議封存藥物送檢→填寫“護(hù)理不良事件報告表”→科室討論、提出整改意見→向護(hù)理部等職能部門報告。
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