2017外科主治醫(yī)師考試章節(jié)知識點

　　外科主治醫(yī)師是醫(yī)院的職稱之名，醫(yī)生職稱的一種，比住院醫(yī)師高一級，比副主任醫(yī)師低一級，屬于中級職稱。接下來小編為大家搜索整理了2017外科主治醫(yī)師考試章節(jié)知識點，更多精彩內(nèi)容請關(guān)注應(yīng)屆畢業(yè)生考試網(wǎng)。

　　張力性尿失禁

　　張力性尿失禁的主要癥狀是當患者咳嗽、打噴嚏、大笑，提舉重物、登高等活動，引起腹腔內(nèi)壓力突然增加，使患者出現(xiàn)了不自主的排尿。

　　張力性尿失禁是中年婦女和老年婦女常見的一種疾病。其發(fā)病原因主要是由于分娩損傷所引起。胎兒通過陰道娩出來時，由于陰道過度擴張，必然或多或少的損傷陰道及盆底的支持組織。尤其是胎兒過大、胎位不正、骨盆狹窄、難產(chǎn)手術(shù)所引起的盆底組織損傷更為嚴重。如這種損傷波及到支持尿道及膀胱的支持組織，必然改變了尿道、膀胱的生理位置。由于這種解剖的改變，成為張力性尿失禁的病理解剖基礎(chǔ)。

　　正常情況下，膀胱及尿道上段都屬于腹腔內(nèi)臟器。由于尿道內(nèi)的壓力恒高于膀胱內(nèi)的壓力，由于兩者的壓差，而使膀胱內(nèi)的尿液不能外溢。腹腔內(nèi)壓力突然增加時，這種壓力同時作用于膀胱及尿道上段，使兩者仍保持其-定的壓差，面尿液不能外溢。

　　一旦膀眺及尿道上段的解剖位置發(fā)生改變，特別是尿道上段下移成為腹腔外臟器時，如腹腔內(nèi)壓力突然增加的，則壓力只能作用于膀胱，而不能作用于下移于腹腔外的尿道上段，使其原有的兩者的壓差發(fā)生改變，即膀胱的壓力高于尿道內(nèi)壓力。

　　這就是張力性尿失禁發(fā)病的主要機制。子宮脫垂，尿道膨出、膀胱膨出都是盆底組織損傷所形成的。因而上述疾患常常合并張力性尿失禁。

　　也有的婦女并沒有經(jīng)陰道分娩過孩子，在更年期前后也常出現(xiàn)尿失禁，主要是由于卵巢功能減退，導致卵巢激素的分泌減少，使支持膀胱、尿道的盆底組織張力削弱，或其血液供應(yīng)減少。均可成為張力性尿失禁的原因。

　　創(chuàng)傷性氣胸的急救

　　一、閉合性氣胸

　　小量氣入胸腔，癥狀不明顯。大量氣入時，有胸悶、胸痛、氣促，用手拍打患胸有“嘭嘭”聲小量氣胸無需治療，可自愈。

　　二、開放性氣胸

　　病人呼吸困難，促迫，如傷口直通胸膜腔，呼吸時有氣體出入的“卟卟”聲同多發(fā)性肋骨骨折急救。至于胸腔穿刺、輸血、補液、吸氧、清創(chuàng)、糾正休克、防止感染以及可疑內(nèi)臟損傷、止血、開胸探查等由醫(yī)院執(zhí)行。

　　三、張力性氣胸

　　多見肺或支氣管破裂并與胸膜腔相通而發(fā)病�？梢妭麄�(cè)胸部脹滿，肋骨間隔加大，呼吸幅度減低，并有皮下氣腫，用手拍胸有高聲鼓音。呼吸極度困難，病人取坐位，煩躁不安、昏迷等張力性氣胸應(yīng)立即送醫(yī)院急救。如有條件時，可在傷側(cè)鎖骨正中下(相當?shù)诙�肋間)插入一粗針頭到胸膜腔內(nèi)，即能將胸腔的氣排出(最好在醫(yī)護指導下進行)，同時立即請醫(yī)師來急救。

　　局限性骨膿腫

　　局限性膿腫又稱Brodie‘s膿腫，急性化膿性骨髓炎后由于身體抵抗力強，細菌毒性低，但局部病灶完全消滅，殘留在干骺端中心，使之局限化而不向周圍擴散，病灶周圍形成圓形骨硬化帶。多發(fā)生于青壯年，多見于脛骨上端，股骨下端和上端、肱骨上端等長骨兩端。

　　一、治療措施

　　在抗生素的控制下，行局部病灶清除術(shù)，用松質(zhì)骨填塞，一般可一期愈合。術(shù)后按病灶大小決定是否要石膏外固定。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　局部隱痛、腫、熱，有時毫無不適。一旦體質(zhì)差，可局部急性發(fā)作。X片示干骺端囊樣破壞區(qū)，周圍骨質(zhì)硬化，直徑1-7cm不等，有時在病灶內(nèi)可能有小死骨碎片。經(jīng)抗生素治療和休息可好轉(zhuǎn)，但不能根治，易復發(fā)。

　　腦積水臨床表現(xiàn)

　　臨床見癥并不一致，與病理變化出現(xiàn)的年齡、病理的輕重、病程的長短有關(guān)。胎兒先天性腦積水多致死胎，出生以后腦積水可能在任何年齡出現(xiàn)，多數(shù)于生后6個月出現(xiàn)。年齡小的患者顱縫未接合，頭顱容易擴大，故顱內(nèi)壓增高的癥狀較少。腦積水主要表現(xiàn)為嬰兒出生后數(shù)周或數(shù)月后頭顱快速、進行性增大。

　　正常嬰兒在最早六個月頭圍增加每月1.2-1.3cm，本癥則為其2-3倍，頭顱呈圓形，額部前突，頭穹窿部異常增大，前囟擴大隆起，顱縫分離，顱骨變薄，甚至透明，叩診可出現(xiàn)“破壺聲”征。

　　顳額部呈現(xiàn)怒張的靜脈，眼球下旋，上鞏膜時常暴露(日落征)。病嬰精神萎靡，頭部不能抬起，嚴重者可伴有大腦功能障礙，表現(xiàn)為癲癇、視力及嗅覺障礙、眼球震顫、斜視、肢體癱瘓及智能障礙等。由于嬰兒頭顱呈代償性增大，因此，頭痛、嘔吐及視神經(jīng)乳頭水腫均不明顯。

　　腦膜炎臨床表現(xiàn)

　　1.患腦膜炎時，膿性滲出物易堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊髓循環(huán)障礙，產(chǎn)生腦積水。常見于治療不當或治療過晚的病人，尤其多見于新生兒和小嬰兒。粘連性蛛網(wǎng)膜炎好發(fā)于枕骨大孔，可阻礙腦脊液循環(huán);或腦室膜炎形成粘連，均為常見的引起梗阻性腦積水的原因。

　　2.除因嘔吐、不時進等原因可引起水、電解質(zhì)紊亂外，還可見腦性低鈉血癥，出現(xiàn)錯睡、驚厥、昏迷、浮腫、全身軟弱無力、四肢肌張力低下、尿少等癥狀。其發(fā)生原理與感染影響腦垂體后葉，使抗利尿激素分泌過多導致水潴留有關(guān)。

　　3.由于腦實質(zhì)損害及粘連可使顱神經(jīng)受累或出現(xiàn)肢體癱瘓，亦可發(fā)生腦膿腫、顱內(nèi)動脈炎及繼發(fā)性癲癇發(fā)干什么。暴發(fā)型流腦可伴發(fā)DIC、休克。此外，中耳炎、肺炎、關(guān)節(jié)炎也偶可發(fā)生。

　　癌癥轉(zhuǎn)移途徑

　　癌細胞是非常“貪婪”的，它會跑到它可能到達的任何地方，而路徑主要有3條：

　　1、淋巴轉(zhuǎn)移：

　　淋巴轉(zhuǎn)移一般最早，因此進行腫瘤切除時，要進行淋巴結(jié)清掃;放療除了照射原發(fā)腫瘤病灶外，還要照射周圍淋巴結(jié)。淋巴系統(tǒng)遍布周身，是癌細胞轉(zhuǎn)移的理想及首選通道。淋巴轉(zhuǎn)移往往由近及遠，如乳腺癌首先轉(zhuǎn)移到同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，之后轉(zhuǎn)移到鎖骨上、下淋巴結(jié)，甚至對側(cè)腋窩淋巴結(jié)。

　　2、血行轉(zhuǎn)移：

　　直接侵入血管或經(jīng)淋巴管進入血管的癌細胞，會隨血流到達其他部位如肺、腦、肝和骨等，這就是血行轉(zhuǎn)移。胃腸道癌常轉(zhuǎn)移至肝和肺，乳腺癌、腎癌、骨肉瘤等常轉(zhuǎn)移到肺，肺癌易轉(zhuǎn)移至腦，前列腺癌易轉(zhuǎn)移到骨�；�療就是為了避免癌細胞通過血行轉(zhuǎn)移，而用藥“沿途”消滅癌細胞。

　　3、種植轉(zhuǎn)移：

　　還有一種轉(zhuǎn)移比較少，就是種植轉(zhuǎn)移。癌細胞如果從腫瘤表面脫落，“掉”在胸腔、腹腔和腦脊髓腔等處，就會“生根發(fā)芽”。發(fā)生地一般在這些空腔的下部，如肋膈角、直腸膀胱窩、顱底等處。

　　細菌性腦室炎

　　細菌性腦室炎的治療與腦膜炎相似，應(yīng)盡早查清致病菌及藥物敏感試驗，以便選用能透過血腦屏障的強效抗生素及藥物，盡快投給。同時，應(yīng)立即將先前置入腦室的引流管或分流管拔除，因為附著在管壁上的細菌具有更大的耐藥性。

　　如果腦室系統(tǒng)沒有梗阻，選用的抗菌藥物有效，感染常能得以控制，隨之腦脊液細胞數(shù)即減少，病情亦迅速改善。設(shè)若是腦室系統(tǒng)存在阻塞，或敏試有效的藥物透過血腦屏障較差時，則應(yīng)在全身用藥的同時，反復行腦室穿刺引流，并經(jīng)腦室內(nèi)給藥。

　　此時由于梗阻已變?yōu)槟X室積膿(Pyocephalus)，則需用置管引流或行雙管沖洗引流，以4～8萬u慶大霉素溶在500ml生理鹽水中，由一管緩慢持續(xù)滴入，經(jīng)另一管等量引流至封閉的瓶或袋中，每分鐘30～40滴保持出入平衡，直到引流液轉(zhuǎn)清，癥狀好轉(zhuǎn)，細菌培養(yǎng)陰性及白細胞數(shù)正常之后，始可拔管。

　　位于腦深部接近腦室的膿腫，因靠室管膜一側(cè)的膿壁纖維化進程較慢，往往菲薄，故有突然破入腦室引起急性化膿性腦室炎的危險。遇此情況，唯有緊急開顱切除膿腫，用抗菌鹽水徹底沖洗腦室，并置管行腦室外持續(xù)引流，同時，全身加強抗菌治療，始有一線救治希望。

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